志愿者编号（15位）：                              填表日期：       年    月    日

基

本

信

息

姓名

性别

联系电话

年级专业

学院

注册志愿服务组织

负责人

活

动

信

息

时间

地点

主题

内容简介

（150字内）

考

评

内

容

参与本次活动时长（分钟）

服务对象(代表)对服务的质量的评价等级

签名（盖章）

优秀

良好

合格

不合格

签名（盖章）

优秀

良好

合格

不合格

备注：1.在符合志愿者表现的服务质量等级栏标注“√”；

2.服务对象（代表）不足两人的，按实际人数填写。

本

人

承

诺

自愿参与志愿服务，尽己所能，不计报酬，帮助他人，服务社会，践行志愿精神，传播先进文化，为社会进步贡献力量。我保证以上信息准确无误。

本人签名：                                              年   月   日                                                                                                                                                          

审

核

意

见

服务对象（单位）意见

负责人签名：                             单位盖章：

年   月   日

学校主管单位意见

负责人签名：                             单位盖章：     

年   月   日

志愿服务组织负责人签名（盖章）：